Болезнь Крона и психотерапия

Болезнь Крона – хроническое воспаление пищевари­тельного тракта, которое локализуется преимущественно в   подвздошной  и в толстой кишке.

Толстая кишка поражается в 3/4 случаев.

Болезнь Крона с локализацией в толстой кишке характеризуется пре­имущественно  поражением стенки кишки, где поражённые сегменты чередуются с непоражёнными.

Описанное впервые в 1932 г. американским врачом Бериллом Кро­ном и названное его именем заболевание имеет характер  неспецифического воспаления, которое протекает при­ступообразно и имеет тенденцию к хронизации. При тяжёлом, длящемся всю жизнь заболевании в отличие от язвенного колита чаще поражаются более высокие отделы кишечника, прежде всего подвздошная и слепая кишка. Нередко отмечаются абсцессы и образуются свищи. Характерно также участие в болезненном процессе других систем организма, прежде всего суставов, кожи, жёлчных путей и т.д.

В последние десятилетия заболевание  диагностируется всё чаще, что отличает его от язвенного колита, име­ющего стабильный уровень заболеваемости. Частота болезни Крона со­ставляет 30–50 на 100 000 населения. Обычно заболевание проявляется между 20 и 30 годами и поражает мужчин и женщин одинаково часто. Поскольку риск заболевания для членов семьи и родственников относи­тельно невысок, учащения его в семьях не отмечается.

Симптоматика.

Клиническую картину определяют спазматические боли в животе, понос, более редкие, чем при язвенном колите, ректальные кровотечения. Довольно рано возникают описываемые ниже осложнения, которые нередко требуют хирургического вмешательства. Резекция поражённых отделов кишечника, удаление абсцессов или ис­сечение свищей не влияют на течение болезни и частоту рецидивов.

Уже при первом описании Крон и другие врачи обнаружили «психи­ческие побочные явления» у больных и поставили вопрос, не приводит ли к заболеванию или его осложнениям особая личностная ранимость и насколько имеющиеся у больных психические изменения являются вто­ричными, возникающими как следствие тяжёлого хронического сомати­ческого заболевания.

Истории болезни этих пациентов заслуживают особого внимания ввиду наличия тесных связей между личностью и манифестацией заболевания как с психотерапевтических, так и с психосоматических позиций. Однако следует проявлять осторожность в отношении обобщающих высказываний в плане специфической психической этиологии.  Врачи не только подчеркивают отсутствие тяжёлых психических заболеваний при язвенном колите и болезни Крона, но и в большинстве случа­ев не находят никаких характерных психопатологичес­ких особенностей личности Возникает вопрос, является ли болезнь Крона, как и многие другие так называемые психосоматичес­кие заболевания единой болезнью и не включает ли она две болезни – психосоматическую и непсихосоматическую?

Заслуживают внимания наблюдения, в которых с помощью тестовых исследований у больных с хроническими кишечными заболеваниями в период обострения обнаруживали депрессивные и другие патологичес­кие проявления, исчезающие в фазе ремиссии.

Это указывает на то, что соматические заболевания терапевтического профиля и их психическое преодоление заслуживают большего внима­ния, чем это делали психосоматики до сих пор.

Преодоление болезни.

Процессу переработ­ки телесного заболевания вначале подвергаются вызываемые им нагрузки и ограничения: боль, слабость, угроза жизни, госпитализация, медикаментозное лечение и оперативные вмешательства, возникающие однократно, приступообразно или протекающие хронически проявле­ния болезни и т.д. При таких тяжёлых заболеваниях, как болезнь Крона, как в острой, так и в хронической стадии на первой план выступают диагностические и терапевтические мероприятия. Тесное сотрудниче­ство врачей-терапевтов и психосоматиков необходимо именно при хро­нических заболеваниях типа болезни Крона в интересах больного, с це­лью оказания помощи в психически оптимальном преодолении болезни.

Известно, что определённые формы преодоления связаны с более кратковременными приступами болезни, т.е. с более кратким воспали­тельным периодом. У больных, проявляющих выраженную податливость, т.е. охотно сотрудничающих с психотерапевтом и воспринимающих ориентиро­ванные на свои проблемы установки, приступы более короткие, чем у тех больных, которые проявляют выраженные депрессивные тенденции, склонность к жалости к самому себе и к отрицанию болезни. По сравнению с соматическими факторами, такими, как степень тяжести воспаления и его локализация, которым придаётся определённое прогностичес­кое значение, эти положительные психические установки являются даже более важными для прогноза.

Именно на болезни Крона можно также показать, что вновь заболевшие в отношении форм преодоления болезни меньше отличаются друг от друга, чем больные с хроническим течением болезни. При первона­чальном заболевании преобладают установки «решительной борьбы с болезнью», «поддержания в себе мужества», «точно следовать предписа­ниям врача» и т.д. При хроническом течении не только наступает сни­жение податливости к лечению, но и появляются различные формы пе­реработки болезни. Встречаются своеобразные личностные черты, а так­же депрессивные переработки с жалостью к самому себе, с уходом от контактов и пассивной тенденцией к самонаблюдению.

Ситуации заболевания и типы личности.

Исходя из своих позиций, возможно, обусловленных предварительным отбором обследуемых, психо­терапевты часто находят психическую отягощённость в ситуации первич­ного заболевания. В 35 из 39 случаев исследования описываются следующие виды пси­хической отягощённости: у 8 больных потеря близких им людей (у 5 умер один из родителей, у остальных – муж, жена или ребёнок) и, кроме того, профессиональные затруднения или особые, нехарактерные конф­ликты. При рецидивах и ухудшении течения болезни также играют роль чрезмерная нагрузка и конфликты. Но это скорее ситуации неуверенности, неопределённости, переломные жизненные ситуации, всегда специфически индивидуальные, но не экстремальные и не экст­раординарные.

Нельзя найти специфическую для всех больных структуру личности и конфликтов, однако в целом обращает на себя внимание тот факт, что очень немногие из этих больных могут добиваться признания и раскры­ваться. Это соответствует признакам депрессивной структуры личности. Связь с родительским домом, с матерью и отцом, ранимость вследствие разрыва с семьёй – это основополагающие черты человеческого разви­тия, и они находят отражение в ситуациях заболевания и структуре лич­ности при многих невротических и психосоматических нарушениях, равно как и в рамках нормального развития.

При большом количестве личностных вариантов следует обращать внимание прежде всего на типичную для отдельных больных связь по­вышенной ранимости с ситуационной обусловленностью болезни, которая обсуждается сегодня в психотерапии в связи с психологическими проблемами. При болезни Крона и язвенном колите в отдельных случаях можно наблюдать обозначаемую как «синдром смещения» взаимозаменяемость между проблемами психики и этими кишечными заболеваниями.

Взаимоотношения Врача и Больного

При болезни Крона по сравнению с колитами больных описывают чаще как более замкнутых, менее навязчивых. При трудностях они ско­рее разочаровываются в себе и обращают упрёки на себя, обнаруживают черты «псевдоавтономии», которая не должна вводить в заблуждение относительно истинного внутреннего состояния. Разочарование и укор могут быть направлены затем против врачей-соматиков или с той же определённостью против психосоматиков. Тенденцию к расщеплению во взаимоотношениях, возникающую не только при этих, но и при дру­гих заболеваниях, можно предотвратить только благодаря добровольно­му сотрудничеству обеих сторон. Больной и психотерапевт должны проявить готовность вне­сти каждый свой вклад во взаимодействие и в то же время правильно оценивать границы своих возможностей; нельзя допускать идеализации пациентом врача, которая обесценивает участие в лечении других врачей.

Больные, часто нуждающиеся в лечении в течение десятков лет, дол­жны пользоваться услугами врачей-терапевтов, врачей общей практики или врачей по месту жительства больного. Это позволяет врачу при дли­тельных и повседневных контактах, посещениях больного на дому и зна­нии всех внешних и внутренних обстоятельств его жизни интегрировать соматическое и психическое лечение. Такой врач становится ключевой фигурой, которой доступны обе эти сферы. При этом меняются перио­ды, в которые на первый план выступают то соматические, то психичес­кие проявления, требующие врачебной помощи и защиты.

Терапия.

Больной нуждается в медикаментозном лечении не только при обострении заболевания, но и в периоде ремиссии. Лечение предпо­лагает податливость и согласие больного, прежде всего при рецидивах, а также оберегающее и одновременно подбадривающее пациента поведе­ние врача.

Используемые специальные психотерапевтические методики идентич­ны таковым при язвенном колите. Психосоматические взаимосвязи тре­буют не только индивидуального подхода к диагностике, но и дифференцированных показаний к проведению психотерапевти­ческих  мероприятий, которые включают разнообразные методики, образные техники, снятие напряженности с помощью медитативных практик, функцио­нальную разрядку и концентрированную терапию движениями вплоть до групповой  терапии (закрытые группы, реже пол­ностью открытые, которые имеют более слабую внутригрупповую спло­чённость) и индивидуальную терапию.

Сравнительных наблюдений, которые устанавливали бы преимущество одного метода перед другими, нет; этого вряд ли следует ожидать при индивидуальнос­ти показаний и предполагаемого в связи с этим выбора метода лечения. Необходимы критическая оценка и длительное  наблю­дение, прежде чем будет решён вопрос об эффективности того или ино­го метода. К сожалению, психотерапевты обращают недостаточно внимания на исходное соматическое состояние больного, на дифференци­альную диагностику заболевания и последующее его течение.

В целом, участие психотерапевта необходимо как для более легкого течения заболевания, так и для более позитивного взгляда пациента на себя и окружающих. В любом случае, курс психотерапевтической онлайн терапии является эффективным. Критериями успеха служат: уменьшение болей, снижение поддерживающих доз медикаментов, большая социализация и улучшение внутрисемейных отношений.