
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
Язвой называется доброкачественное неспецифическое изъязвление в том отрезке двенадцатиперстной кишки, где ещё действуют соляная кислота и пепсин. В типичных случаях речь идёт о хроническом и часто рецидивирующем заболевании.
Значение ряда патологических находок при язве двенадцатиперстной кишки до сих пор полностью не выяснено. Так, обнаруживается повышенная секреция пепсина в желудке, хотя повышенная секреция соляной кислоты определяется только у 1/3 больных с язвой двенадцатиперстной кишки. Повышенная секреция свидетельствует о повышении влияния блуждающего нерва (основной нерв парасимпатической нервной системы). Масса париетальных клеток нарастает в среднем в 1,5 раза. Чувствительность кишечных клеток к гастрину повышена, повышается и стимулируемая пищей секреция гастрина.
Говоря о патологических проявлениях, нас в первую очередь интересует их происхождение и развитие. Точка зрения, что изначальное эмоциональное (осознаваемое и неосознаваемое) напряжение воздействует на ткани двенадцатиперстной кишки через патологическую импульсацию вегетативной нервной системы выглядит убедительной. Это приводит к мысли, что психотерапевтические методы лечения могут быть эффективными, вплоть до излечения или существенного улучшения.
Распространенность.
Язва известна уже несколько столетий, она распространена во всём мире, наблюдается чрезвычайно часто, в том числе и у многих домашних животных. Поэтому неправильно считать, что пептическая язва – это «типично человеческая болезнь» и ограничивается только цивилизованными странами.
Почти у 10% населения в возрасте до 60 лет развивается язва желудка или двенадцатиперстной кишки. Только у 15% больных она бывает однократно, у остальных же рецидивирует. Средний возраст развития язвы желудка составляет 41 год, при язве двенадцатиперстной кишки – 33 года. Соотношение между язвой желудка и язвой двенадцатиперстной кишки составляет по меньшей мере 1:3, мужчины заболевают в 5 раз чаще, чем женщины. Частота пептических язв с возрастом у женщин увеличивается, а у мужчин между 50 и 60 годами уменьшается. Социально-экономическое значение язвенной болезни велико, если исходить из стоимости невыхода на работу, больничного лечения и медикаментов.
Влияние социокультурных факторов вероятно: у людей, утративших общество, в котором они были в безопасности и имели признание (например, гастарбайтеры, беженцы, переселенцы), язвы встречаются чаще. Определённо выше их частота и у работающих посменно.
Студент из Ирана 20 лет в течение 2 лет страдал «повышенной чувствительностью желудка», в последние 3 мес у него усилились боли в связи с приёмом пиши, иногда натощак.
При обследовании отмечалась боль при пальпации в верхней части живота, распространяющаяся влево. Рентгенологически выявлена язва двенадцатиперстной кишки размером.
Реакция на кровь в стуле положительная. Подозрение на пенетрацию язвы.
Больной вырос в семье служащих. К моменту окончания школы (3 года назад) у него уже были сходные ощущения. Последние 2 года он живёт в России и, хотя у него есть родственники в этой стране, испытывает трудности с жильём. Нередко тоскует по родине, особенно когда вечерами сидит в одиночестве. С самого начала жизни в Казани у него «чувствительный желудок» («здесь совсем иная пища»). В течение 3 месяцев готовится к экзаменам. «У меня всегда страх перед экзаменами, даже когда для этого нет оснований». Из-за плохого настроения ему трудно по утрам вставать, избавиться от своих мыслей. «Я очень люблю своих родителей». Пациент, по его словам, имеет неплохие способности, но отмечает у себя повышенную обидчивость, излишнюю чувствительность и большое честолюбие. Может быть, все это зависит от того, что он единственный сын в семье.
В целом больной производит впечатление очень мягкого, депрессивно-зависимого человека, который недоволен разлукой с родительским домом, конкуренцией, трудностями в учёбе, страдает от ущемлённого честолюбия и непривычной пищи.
Клиника.
Наряду с классической хронической язвенной болезнью, которая в первую очередь поддаётся психосоматической трактовке, имеется ряд вторичных язвенных форм. При язвенной болезни играют роль наследственные факторы (на это, кроме исследования наследственности, указывает и специфичность по группам крови), пол (преобладают мужчины), возраст (преобладают молодые люди). При вторичных формах речь идёт о сосудистых атеросклеротических возрастных язвах, медикаментозных язвах (противоревматические средства, кортикостероиды и др.), а также о язвах нейроваскулярного генеза при операционных стрессах, ожогах.
Причины.
Наследственная предрасположенность кажется очевидной: среди родственников больных с пептической язвой частота заболевания в 2–2,5 раза выше, чем в общей популяции. При язвах двенадцатиперстной кишки чаще встречаются группа крови 0(1) и отсутствие секреции активных для групп крови субстанций в слюне и желудочном соке. Новейшие исследования близнецов с пептической язвой показали частоту риска у однояйцовых близнецов 50%, а у двуяйцовых – 14%, т.е. ещё более выраженные различия, чем в прежних исследованиях. Под наследственной предрасположенностью предлагаю понимать и особый способ реагирования на стрессовые воздействия.
Самый важный фактор в патогенезе пептической язвы – это желудочная секреция соляной кислоты и тем самым кислый протеолитический потенциал желудочного сока. У больных с язвой двенадцатиперстной кишки число обкладочных клеток увеличено в 2 раза по сравнению со средним показателем и соответственно повышена секреция соляной кислоты.
По современным представлениям, возникновение язвы объясняется усилением агрессивных механизмов или ущербностью защитных механизмов, что обусловливает повреждение слизистой оболочки. Под защитными механизмами понимают сопротивляемость слизистой оболочки, локальное кровоснабжение, защиту самой поверхности слизистой оболочки и другие факторы, под агрессивными механизмами – секрецию соляной кислоты и пепсина, нервную и гуморальную стимуляцию, увеличение числа обкладочных клеток и повреждения слизистой оболочки. Усиление агрессивных или ослабление защитных механизмов является причиной повышения язвенного потенциала.
В результате проведённых на протяжении более 30 лет и актуальных для последующих десятилетий исследований была подтверждена гипотеза о том, что в возникновении язвы двенадцатиперстной кишки участвуют 3 фактора: физиологический, психологический и социальный.
Физиологический фактор заключается в повышении концентрации пепсина в желудочном содержимом, уровень которого является показателем общей активности желудочной секреции. Однако, причины возрастания секреции можно отнести и к психологической первооснове.
Гиперсекреция встречается только у 50% больных. Дискутируются вопросы снижения резистентности, влияния инфекционных факторов кровоснабжения. Психологический фактор риска также нельзя обобщать: он не действует, например, у больных женщин. Если обследовать больных не с помощью интервью, а путём тестирования, то не обнаруживается какой-то единый тип личности.
Ситуация, вызывающая развитие болезни.
При изучении большого числа больных можно определить несколько типичных ситуаций.
1. Изменения, касающиеся утраты безопасности.
2. Возрастание ответственности, необходимости в достижении зрелости, будь то по требованию начальства или исходя из собственной потребности добиться лучших показателей в профессиональной деятельности или из честолюбия.
3. Наконец, при наличии органной предрасположенности (гиперсекреция) относительно неспецифические изменения в жизни и новые социальные требования могут привести к манифестации язвы. Внутреннее состояние организма и состояние желудка у больного с язвой всегда направлены на щадящий режим – для желудка это означает «кормление». Такая установка должна приводить к продолжительным фрустрациям без того, однако, чтобы пациент реагировал разочарованием или агрессией на испытываемые трудности, поскольку он не хочет ставить под угрозу продолжительную заботу, в которой он так нуждается.
Другой аспект психологических установок у больных с язвой двенадцатиперстной кишки отмечали Грейс и Грахам: поведение, которое они констатировали в ситуации заболевания, пациенты описали в типичных выражениях следующим образом: «Я бы охотно с ним разделался», «Я хочу отомстить», «Он меня оскорбил так, что и я ему отвечу тем же», «Я делаю это из чистой злости», «Я хочу укротить его».
Психологические особенности.
Наглядное представление о конфликтах у больных с заболеваниями желудка дано Александер: инфантильные желания зависимости имеют здесь специфическое содержание – получить путём пассивного питания любовь и внимание–побуждения, которые, однако, вступают в конфликт с возросшим «Я». Орально-рецептивные желания, которые на межличностном уровне означают безопасность, близость, любовь, заботу, а на уровне еды – быть накормленным, могут не реализоваться по двум причинам. Они будут отвергаться из-за внутренней амбивалентности посредством активности, честолюбия, настойчивой самостоятельности и самоутверждения, агрессии против защищающих их и олицетворяющих материнство лиц путём переигрывания, отвергания, пренебрежения, сверхкомпенсации и/или будут фрустированы вследствие внешнего отказа, может быть, вследствие утраты тех или иных лиц, доверительного окружения или вследствие перегрузки себя работой, самостоятельностью или ответственностью.
Прослеживая ранние детские модальности отношений с психоэтиологических позиций, можно видеть, что они ведут к фиксации на оральном либидинозном уровне. Опыт показывает, что как отказ, так и поощрение могут иметь место при фиксации на оральной стадии либидо. При этом следует учитывать, что каждое поощрение содержит в себе элемент отказа, поскольку оно вредит подготовке ребёнка к последующим неизбежным требованиям жизни, формированию собственной активности и самостоятельности. Оно задерживает тренировку ребёнка, в которой он нуждается, чтобы в последующем, руководствуясь собственными побуждениями и масштабом деятельности, иметь возможность развиваться самостоятельно. Мы сами находим очень много оральных поощрений, которые ведут к фиксации и прежде всего к необычайной фиксации семейных фантазий на оральном объекте.
Структура личности.
В целом в личностной структуре можно видеть противоречивые устремления, которые и формируют невротический конфликт язвенного больного: это пассивный, зависимый, депрессивный тип, который выражает свои регрессивные желания прямо и неприкрыто. Имеется также гиперактивный, агрессивный тип, у которого поверхностная личностная структура целиком определяется соответствующими формами реагирования и компенсаций. Конечно, имеются всевозможные колебания и переходные формы между этими противоположностями личностных структур, которые в течение жизни также могут меняться. Треть больных с язвой двенадцатиперстной кишки мужчин обнаруживают описанные признаки псевдонезависимости, вторая треть – типичные черты явной зависимости, 40% не проявляют никаких примечательных психических особенностей.
Пассивно-оральные рецептивные желания сочетаются с требованиями предоставления материнской заботы и опеки. Эти скрываемые пассивные орально окрашенные желания проявляются в огромных и ложных ожиданиях. Большую роль в фантазиях и мечтах играют образы женщин с большой грудью, жертвенные существа. Такие фантазии подавляются стремлением к независимости и самостоятельности. Эти конфликты отражаются на профессиональной деятельности, межличностных отношениях, прежде всего в задержке и пробелах в агрессивной сфере жизни с явлениями раздражения, досады и склонностью к упрёкам. Неоаналитическая школа подчёркивает основной конфликт: амбивалентность в стремлении к питанию, обладанию и удовольствию; любое стремление что-то иметь отвергается чувством вины. Невротические идеалы «Я» – непритязательность, скромность и умеренность вплоть до аскетизма – всё больше выступают на первый план.
Пассивные больные склонны к тому, чтобы посредством своей пассивности и зависимости сделать психотерапевта чрезмерно требовательным, нетерпеливым. С псевдонезависимыми больными специалист легко попадает в ситуацию конкуренции и борьбы. Иногда психотерапевту трудно найти средний путь, чтобы поддержать больного и помочь ему, не задев его гордость и самоуважение. Многие больные, озабоченные своими страхами, расстройствами настроения и потребностями, соглашаются только на диетические и органотерапевтические мероприятия. Не случайно за последние десятилетия предложено много видов диеты, имеющих характер щадящих, аскетических или изысканных.
Терапия.
Лечение острых пептических язв заключается в постельном режиме, исключении никотина, алкоголя, назначении медикаментов (блокаторов Н2-рецепторов, гистамина). Длительный щадящий режим труда, постельный режим и т.д. для больного одновременно являются и важным психологическим средством (удовлетворение склонности к регрессу и желания покоя и изнеженности). Каждый врач стоит перед задачей оценки трудностей и конфликтов больного в беседе с ним и необходимостью дать ему совет в отношении образа жизни и оздоровительных мероприятий в самом широком понимании.
Язвенная болезнь относится к типичным психосоматозам и поэтому возможно излечение или значительное улучшение при использовании методов психотерапии.
Написать комментарий