Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

Язвой называется доброкачественное неспецифическое изъязвление в том отрезке двенадцатиперстной кишки, где ещё действу­ют соляная кислота и пепсин. В типичных случаях речь идёт о хроничес­ком и часто рецидивирующем заболевании.

Значение ряда патологических находок при язве двенадцатиперстной кишки до сих пор полностью не выяснено. Так, обнаруживается повышенная секре­ция  пепсина в желудке, хотя повышенная секреция соляной кислоты определяется только у 1/3 больных с язвой двенадцати­перстной кишки. Повышенная  секреция свидетельствует о повышении влияния блуждающего нерва (основной нерв парасимпатической нервной системы). Масса париетальных клеток нарастает в среднем в 1,5 раза. Чувствительность кишечных клеток к гастрину повышена, повышается и стимулируемая пищей секреция гастрина.

Говоря о патологических проявлениях, нас в первую очередь интересует их происхождение и развитие. Точка зрения, что изначальное эмоциональное (осознаваемое и неосознаваемое) напряжение воздействует на ткани двенадцатиперстной кишки через патологическую импульсацию вегетативной нервной системы выглядит убедительной. Это приводит к мысли, что психотерапевтические методы лечения могут быть эффективными, вплоть до излечения или существенного улучшения.

 Распространенность.

Язва известна уже несколько столетий, она распространена во всём мире, наблюдается чрезвычайно часто, в том числе и у многих домашних животных. Поэтому неправильно считать, что пептическая язва – это «типично человеческая болезнь» и ограничи­вается только цивилизованными странами.

Почти у 10% населения в возрасте до 60 лет развивается язва желудка или двенадцатиперстной кишки. Только у 15% больных она бывает од­нократно, у остальных же рецидивирует. Средний возраст развития язвы желудка составляет 41 год, при язве двенадцатиперстной кишки – 33 года. Соотношение между язвой желудка и язвой двенадцатиперстной кишки составляет по меньшей мере 1:3, мужчины заболевают в 5 раз чаще, чем женщины. Частота пептических язв с возрастом у женщин увеличивается, а у мужчин между 50 и 60 годами уменьшается. Социально-экономическое значение язвенной болезни велико, если ис­ходить из стоимости невыхода на работу, больничного лечения и медика­ментов.

Влияние социокультурных факторов вероятно: у людей, утративших общество, в котором они были в безопасности и имели признание (на­пример, гастарбайтеры, беженцы, переселенцы), язвы встречаются чаще. Определённо выше их частота и у работающих посменно.

Студент из Ирана 20 лет в течение 2 лет страдал «повышенной чувствительностью желудка», в последние 3 мес у него усилились боли в связи с приёмом пиши, иногда натощак.

При обследовании отмечалась боль при пальпации в верхней части живота, распрос­траняющаяся влево. Рентгенологически выявлена язва двенадцатиперстной кишки раз­мером.

Реакция на кровь в стуле положительная. Подозрение на пенетрацию язвы.

Больной вырос в семье служащих. К моменту окончания школы (3 года назад) у него уже были сходные ощущения. Последние 2 года он живёт в России и, хотя у него есть родственники в этой стране, испытывает трудности с жильём. Нередко тоскует по роди­не, особенно когда вечерами сидит в одиночестве. С самого начала жизни в Казани у него «чувствительный желудок» («здесь совсем иная пища»). В течение 3 месяцев готовится к экзаменам. «У меня всегда страх перед экзаменами, даже когда для этого нет оснований». Из-за плохого настроения ему трудно по утрам вставать, избавиться от своих мыслей. «Я очень люблю своих родителей». Пациент, по его словам, имеет неплохие способности, но отмечает у себя повышенную обидчивость, излишнюю чувствительность и большое чес­толюбие. Может быть, все это зависит от того, что он единственный сын в семье.

В целом больной производит впечатление очень мягкого, депрессивно-зависимого человека, который недоволен разлукой с родительским домом, конкуренцией, трудно­стями в учёбе, страдает от ущемлённого честолюбия и непривычной пищи.

Клиника.

Наряду с классической хронической язвенной болезнью, которая в первую очередь поддаётся психосоматической трактовке, име­ется ряд вторичных язвенных форм. При язвенной болезни играют роль наследственные факторы (на это, кроме исследования наследственнос­ти, указывает и специфичность по группам крови), пол (преобладают мужчины), возраст (преобладают молодые люди). При вторичных фор­мах речь идёт о сосудистых атеросклеротических возрастных язвах, ме­дикаментозных язвах (противоревматические средства, кортикостероиды и др.), а также о язвах нейроваскулярного генеза при операционных стрессах, ожогах.

Причины.

Наследственная предрасположенность кажется очевидной: среди родственников больных с пептической язвой частота заболевания в 2–2,5 раза выше, чем в общей популяции. При язвах две­надцатиперстной кишки чаще встречаются группа крови 0(1) и отсутствие секреции активных для групп крови субстанций в слюне и желудочном соке. Новейшие исследования близнецов с пептической язвой показали частоту риска у однояйцовых близнецов 50%, а у двуяйцовых – 14%, т.е. ещё более выраженные различия, чем в прежних исследованиях. Под наследственной предрасположенностью предлагаю понимать и особый способ реагирования на стрессовые воздействия.

Самый важный фактор в патогенезе пептической язвы – это желу­дочная секреция соляной кислоты и тем самым кислый протеолитический потенциал желудочного сока. У больных с язвой двенадцатиперстной кишки число обкладочных клеток увеличено в 2 раза по сравнению со средним пока­зателем и соответственно повышена секреция соляной кислоты.

По современным представлениям, возникновение язвы объясняется усилением агрессивных механизмов или ущербностью защитных меха­низмов, что обусловливает повреждение слизистой оболочки. Под за­щитными механизмами понимают сопротивляемость слизистой оболоч­ки, локальное кровоснабжение, защиту самой поверхности слизистой оболочки и другие факторы, под агрессивными механизмами – секре­цию соляной кислоты и пепсина, нервную и гуморальную стимуляцию, увеличение числа обкладочных клеток и повреждения слизистой обо­лочки. Усиление агрессивных или ослабление защитных механизмов яв­ляется причиной повышения язвенного потенциала.

В результате проведённых на протяжении более 30 лет и актуальных для последующих десятилетий исследований была подтверждена гипотеза о том, что в возникновении язвы двенадца­типерстной кишки участвуют 3 фактора: физиологический, психологи­ческий и социальный.

Физиологический фактор заключается в повышении концентрации пепсина в желудочном содержимом, уровень которого является показа­телем общей активности желудочной секреции. Однако, причины возрастания секреции можно отнести и к психологической первооснове.

Гиперсекреция встречается только у 50% больных. Дискутируются вопросы снижения резистентности, влияния инфекционных факторов  кровоснабжения. Психо­логический фактор риска также нельзя обобщать: он не действует, на­пример, у больных женщин. Если обследовать больных не с помощью интервью, а путём тестирования, то не обнаруживается какой-то единый тип личности.

Ситуация, вызывающая развитие болезни.

При изучении большого числа больных можно определить несколько типичных ситуаций.

1. Измене­ния, касающиеся утраты безопасности.

2. Возрастание ответственности, необходимости в достижении зрелости, будь то по требованию начальства или исходя из собственной потребности добиться лучших показателей в профессиональной деятельности или из честолюбия.

3. Наконец, при наличии органной предрасположенности (гиперсекреция) относительно неспецифические изменения в жизни и новые социальные требования могут привести к манифестации язвы. Внутреннее состояние организма и состояние желудка у больного с язвой всегда направлены на щадящий режим – для желудка это означает «кормление». Такая установка должна приводить к продолжительным фрустрациям без того, однако, чтобы пациент реагировал разочаровани­ем или агрессией на испытываемые трудности, поскольку он не хочет ставить под угрозу продолжительную заботу, в которой он так нуждается.

Другой аспект психологических установок у больных с язвой двенадцатиперстной кишки отмечали Грейс и Грахам: поведение, которое они констатировали в ситуации заболевания, пациенты описали в типичных выражениях следующим образом: «Я бы охотно с ним разделался», «Я хочу отомстить», «Он меня оскорбил так, что и я ему отвечу тем же», «Я делаю это из чистой злости», «Я хочу укротить его».

Психологические особенности.

Наглядное представление о конф­ликтах у больных с заболеваниями желудка дано Александер: ин­фантильные желания зависимости имеют здесь специфическое содержа­ние – получить путём пассивного питания любовь и внимание–побуж­дения, которые, однако, вступают в конфликт с возросшим «Я». Орально-рецептивные желания, которые на межличностном уровне оз­начают безопасность, близость, любовь, заботу, а на уровне еды – быть накормленным, могут не реализоваться по двум причинам. Они будут отвергаться из-за внутренней амбивалентности посредством активности, честолюбия, настойчивой самостоятельности и самоутверждения, агрес­сии против защищающих их и олицетворяющих материнство лиц путём переигрывания, отвергания, пренебрежения, сверхкомпенсации и/или будут фрустированы вследствие внешнего отказа, может быть, вследствие утраты тех или иных лиц, доверительного окружения или вследствие перегрузки себя работой, самостоятельностью или ответственностью.

Прослеживая ранние детские модальности отношений с психоэтио­логических позиций, можно видеть, что они ведут к фиксации на ораль­ном либидинозном уровне. Опыт показывает, что как отказ, так и поощ­рение могут иметь место при фиксации на оральной стадии либидо. При этом следует учитывать, что каждое поощрение содержит в себе элемент отказа, поскольку оно вредит подготовке ребёнка к последующим неиз­бежным требованиям жизни, формированию собственной активности и самостоятельности. Оно задерживает тренировку ребёнка, в которой он нуждается, чтобы в последующем, руководствуясь собственными побуж­дениями и масштабом деятельности, иметь возможность развиваться са­мостоятельно. Мы сами находим очень много оральных поощрений, ко­торые ведут к фиксации и прежде всего к необычайной фиксации семей­ных фантазий на оральном объекте.

Структура личности.

В целом в личностной структуре можно видеть противоречивые устремления, которые и формируют невротический кон­фликт язвенного больного: это пассивный, зависимый, депрессивный тип, который выражает свои регрессивные желания прямо и неприкры­то. Имеется также гиперактивный, агрессивный тип, у которого поверх­ностная личностная структура целиком определяется соответствующими формами реагирования и компенсаций. Конечно, имеются всевозмож­ные колебания и переходные формы между этими противоположностя­ми личностных структур, которые в течение жизни также могут менять­ся. Треть больных с язвой двенадцатиперстной кишки мужчин обнару­живают описанные признаки псевдонезависимости, вторая треть – типичные черты явной зависимости, 40% не проявляют никаких приме­чательных психических особенностей.

Пассивно-оральные рецептивные желания сочетаются с требования­ми предоставления материнской заботы и опеки. Эти скрываемые пас­сивные орально окрашенные желания проявляются в огромных и лож­ных ожиданиях. Большую роль в фантазиях и мечтах играют образы жен­щин с большой грудью, жертвенные существа. Такие фантазии подавляются стремлением к независимости и самостоятельности. Эти конфликты отражаются на профессиональной деятельности, межлично­стных отношениях, прежде всего в задержке и пробелах в агрессивной сфере жизни с явлениями раздражения, досады и склонностью к упрё­кам. Неоаналитическая школа подчёркивает основной конфликт: амби­валентность в стремлении к питанию, обладанию и удовольствию; любое стремление что-то иметь отвергается чувством вины. Невротические иде­алы «Я» – непритязательность, скромность и умеренность вплоть до аскетизма – всё больше выступают на первый план.

Пассивные больные склонны к тому, чтобы посредством своей пас­сивности и зависимости сделать психотерапевта чрезмерно требовательным, не­терпеливым. С псевдонезависимыми больными специалист легко попадает в ситуацию конкуренции и борьбы. Иногда психотерапевту трудно найти средний путь, чтобы поддержать больного и помочь ему, не задев его гордость и самоуважение. Многие больные, озабоченные своими страхами, расстрой­ствами настроения и потребностями, соглашаются только на диетичес­кие и органотерапевтические мероприятия. Не случайно за последние десятилетия предложено много видов диеты, имеющих характер щадя­щих, аскетических или изысканных.

Терапия.

Лечение острых пептических язв заключается в постельном режиме, исключении никотина, алкоголя, назначении медикаментов (блокаторов Н₂-рецепторов, гистамина). Длительный щадящий режим труда, постельный режим и т.д. для больного одновременно являются и важ­ным психологическим средством (удовлетворение склонности к регрессу и желания покоя и изнеженности). Каждый врач стоит перед задачей оценки трудностей и конфликтов больного в беседе с ним и необходи­мостью дать ему совет в отношении образа жизни и оздоровительных мероприятий в самом широком понимании.

Язвенная болезнь относится к типичным психосоматозам и поэтому возможно излечение или значительное улучшение при использовании методов психотерапии.

Возможна работа в онлайн режиме (Скайп, zoom).