Чрезмерное количество обильной пищи вызывает болезнь.

 Гиппократ

Ожирением называется отложение жировой ткани с увеличением массы тела. Эта патология является следствием нарушения усвоения пищи и расхода энергии. Можно ли говорить об ожирении как о болезни? Это зависит от определения болезни в целом и от социальной оценки. Даже оценка толстого человека как безобразного или красивого зависит от общественных, культурных ценностей и духа времени. Несомненно, ожи­рение является фактором риска развития многих заболеваний, прежде всего сахарного диабета, артериальной гипертензии, бронхиальной астмы, желчнокаменной болезни, атеросклероза, заболеваний суставов. Оно не толь­ко уменьшает продолжительность жизни, но и влияет на её качество.

Симптоматика.

Начальную стадию ожирения обычно определяют при увеличении массы тела на 15-20% от нормального показателя, а при увели­чении на 30% оно становится совершенно очевидным. Классические пока­затели (рекомендуемая Брока масса тела в килограммах равна росту в сан­тиметрах минус 100) считаются сегодня слишком высокими, идеальная масса тела для мужчин меньше этих показателей на 10%, для женщин – на 5%. Показатели для высокого и низкого роста приводятся в таблицах Гейги. Отложение жира можно определить по толщине кожных складок. Следует помнить также о влиянии возраста и половых различиях.

Ребёнок или подросток, который от 4 до 8 ч в день сидит у ноутбука «гасит» свои побуждения и напряжение поглощением большого коли­чества высококалорийной пищи, уже скоро приобретёт избыточную массу тела, и, как показывает опыт, ему обычно трудно изменить свой образ жизни и вернуть прежний вес.

Психосоматики уделяют больше внимания не тем пациентам, у кото­рых имеется хроническое увеличение массы тела, а тем молодым людям, у которых наблюдается смена фаз прожорливости и голодания с внезап­ным увеличением массы тела. Приём пищи у них происходит импуль­сивно, в ситуациях напряжённости и конфликтов. Психосоматические или невротические категории среди ожиревших, т.е. тех, которые не со­блюдают элементарную диету, составляют одну треть всех страдающих ожирением. Большинство пациентов с ожирением могут сказать о себе: «На самом деле я ем немного, меньше, чем другие!». Они не лгут, когда говорят это. Настроение у них часто ассоциируется с элементарным желанием что-либо съесть и приводит часто к автоматическому, непроизвольному поглощению пищи. Соизме­ряя количество пищи с внутренней субъективной потребностью, а не с физической потребностью в калориях, они всегда считают, что приняли её ещё мало. В связи с этим возникла патогенетическая концепция, со­гласно которой при ожирении отсутствует чувство насыщения при еде. Выделяют два характерных синдрома:

1) синдром ночной еды с ут­ренним отсутствием аппетита и чрезмерной едой по вечерам с последую­щей бессонницей, что обнаруживается у 10% женщин с ожирением;

2) синдром приступов обжорства при конфликтах и простых затруднениях со стремлением к поглощению огромных количеств пищи с последую­щими страхами, депрессией и чувством вины. При обоих синдромах отме­чают учащение невротических признаков и склонности к конфликтам.

В энергетическом плане ожирение не является загадкой. Остаётся толь­ко невыясненным вопрос, почему ожиревший не чувствует сытости и ест больше, чем нужно в соответствии с его энергетическими потребностя­ми, а также двигается меньше, чем это возможно при таком количестве потреблённых энергетических веществ.

Эпидемиология. Во многих экономически развитых странах ожирение становится всё более частым явлением. Более половины жителей Европы в возрасте старше 40 лет имели избыточную массу тела. Женщины страда­ют чаще, и ожирение у них выражено больше, но во всех западных стра­нах с возрастом полнеют как женщины, так и мужчины. Об особенностях мужского ожирения выложил дополнительную статью. В Европе ,США и России ожирение отмечают чаще у женщин из менее обеспеченных социальных слоев, причём выраженное ожирение у них находят в 2 раза чаще. У мужчин также имеется зависимость между социальным статусом и ожирением. Совсем иное положение в Индии, где ожирение имеет иное значение: богатые мужчины и женщины полнее их менее обеспеченных соотечественников и ожирение – символ благосостояния и меньше противоречит современному идеалу красоты, принятому в за­падном мире.

Связь социально-экономического статуса и частоты ожирения приводит многих исследователей к представлению о том, что социальные варианты являются наиболее важной детерминантой ожирения.

Соматические и психическе факторы.

Следует исходить из того, что факторы, которые приводят к ожирению у одного человека, не обяза­тельно действуют на другого человека. В психологическом отношении также обнаруживаются разные параллели, что проявляется в разли­чии причин. Чаще других называют следующие причины:

1. Фрустация при утрате объекта любви. Например, к ожирению мо­гут приводить, чаще у женщин, смерть супруга, разлука с сексуальным партнёром или даже уход из родительского дома. Общепризнанным является тот факт, что утрата близкого челове­ка может сопровождаться подавленностью и одновременно повышением аппетита. Дети часто реагируют повышенным аппе­титом при рождении младшего ребёнка в семье.
2. Общая подавленность, гнев, страх перед одиночеством и чувство пустоты могут стать поводом к импульсивной еде.
3. Ситуации, в которых сочетаются опасность и деятельность, требу­ющие бодрствования и повышенного напряжения (например, подготов­ка к экзаменам, ситуация войны), пробуждают у многих людей повы­шенные оральные потребности, которые приводят к усиленной еде или курению.

Во всех этих «выявляющих ситуациях» еда имеет значение замещаю­щего удовлетворения. Она служит для укрепления связей, безопасности, ослабляет боль, чувство утраты, разочарования, как у ребёнка, который с детства запомнил, что при боли, болезни или потерях ему давали сладо­сти для утешения. Многие страдающие ожирением в детстве имели по­добный опыт, который привёл их к неосознанным формам психосома­тических реакций.

Для большинства больных с ожирением имеет значение то, что они всегда были толстыми, уже в младенчестве и раннем детстве были склон­ны к полноте. При этом любопытно, что во фрустрирующих и жёстких жизненных ситуациях кормление и излишняя еда могут стать регулиру­ющим напряжение фактором как для родителей, так и для их подраста­ющих детей. Ожирение и еда как замещение удовлетворения являются, таким образом, проблемой не одного человека, а всей семьи.

Эти ситуационные условия необходимо связывать с особенностями личности пациента и с её переработкой.

Пациентка 15 лет, ученица 9-го класса специальной школы для умственно отсталых детей, с круглой головой, толстыми щеками. При росте 168 см её масса тела составляет 135 кг. Девочка подчёркивает, что много не ест, только довольно много пьёт. Она не­брежно одета, неухоженна, у неё имеется экзема складок кожи, возникшая скорее всего от нечистоплотности. Девочка вялая, грустная, на вопросы отвечает односложно, пред­ставляется косной, тупой, недоверчивой. О её склонности к еде мать сообщила, что за столом она ест достаточно много, а в промежутках суёт себе в рот всё, что ей попадёт под руку. Избыточная масса тела отмечается с 5 лет (когда девочке было 4 года, мать родила близнецов, и то недостаточное внимание, которое она прежде уделяла дочери, стало ещё меньше, так как уход за малышами поглощал всё её время). В возрасте 6 лет девочка пошла в школу, но из-за пассивности и плохих способностей ею была недовольна учи­тельница, а из-за быстро нараставшего ожирения от неё отвернулись одноклассники. Дома ей никто не помогал выполнять домашние задания, а она должна была помогать матери по уходу за малышами. В 4-м классе она осталась на второй год, и её определили в школу для умственно отсталых детей.

Пациентка рождена в браке, роды в срок, дома, осложнились из-за лицевого предлежания плода. Период новорождённости без особенностей. Вскармливалась материнским молоком, физическое развитие в норме. Навыки сидения, стояния, ходьбы, речи сфор­мировались вовремя, с двух лет опрятна в постели.

Отец девочки газовик, в возрасте 43 лет, его масса тела составляет 100 кг при росте 172 см; перенёс три операции по поводу язвы желудка. Ничем не интересуется, легко­возбудим, несколько нетерпелив. Мать 37 лет, ростом несколько ниже пациентки, масса тела 100 кг. Она производит впечатление несообразительной, неактивной, не готовой к сотрудничеству с врачами. Работает половину рабочего дня на фабрике. Семья 5 лет назад с социальной помощью построила собственный дом, а до того жила в бараке. С ними живёт 72-летний дедушка, который не покидает постели. Дедушка, младшие братья и сестра (близнецам б лет, сестре 11 лет) после обеда в отсутствие матери находятся на попечении пациентки. Поскольку она в глазах матери просто ленива и пассивна и может сидеть целыми днями у телевизора, мать готова отправить её в дом инвалидов. Пациентка хотела бы стать цветочницей, её хобби – приготовление пищи и рукоделие.

В психодинамической интерпретации можно отдать предпочтение концепции регресса с фиксацией на оральном удовлетворении. Еда яв­ляется замещением отсутствующей материнской заботы, защитой от деп­рессии. Для ребёнка еда – это больше, чем просто питание, это самоут­верждение, снятие напряжения, материнская поддержка. У многих боль­ных с ожирением наблюдаются сильная зависимость от матери и боязнь разлуки с ней. Поскольку 80% родителей также имеют избыточную мас­су тела, то можно думать о факторе предрасположенности, а также об особенно интенсивных связях в семье и о соблюдении традиций, о стиле отношений, когда отвергаются прямые проявления любви, а их место занимают оральные привычки и связи.

Родители с нормальной массой тела имеют детей с ожирением лишь в 7% случаев; если ожирением страдает один из родителей, то ожирение у детей отмечается в 40% случаев, а если страдают оба родителя – в 80%. Приёмные дети меньше склонны к ожирению при ожирении родителей, чем единокровные дети.

Описаны определённые формы раннего детско­го развития и семейной среды у детей со склонностью к ожирению. Матери таких детей проявляют гиперопеку и сверхпривязанность: «Они чрез­мерно балуют, нежат, холят и контролируют своих детей вместо того, чтобы вводить их в мир, в котором они смогли бы найти себя». Родите­ли, которые всё разрешают и ничего не запрещают, не могут сказать «нет», компенсируют этим свои угрызения совести и чувство, что они мало дают своим детям. Такие отцы слабы и беспомощны. При свобод­ной выборке наблюдений такие конфликтные семейные отношения можно обнаружить не менее чем в 25% случаев.

Оральную избалованность родителями часто описывали и другие ав­торы. Она мотивируется прежде всего избавлением от чувства вины за эмоциональное отчуждение от них, за равнодушие и внутреннее непри­ятие со стороны родителей. Кормление детей – это единственно воз­можное средство выражения расположения к ним, которое родители не в состоянии проявить разговором, прикосновением, игрой с ними. Ораль­ный отказ является результатом разных форм поведения как сверхзабот­ливой, так и равнодушной матери.

Личность.

Невозможно описать единую структуру личности при ожи­рении, в том числе при его психосоматических вариантах. Среди полных людей часто встречаются лица со снижением влечений. Некоторые авто­ры находили среди них большое число перенесших травму мозга. Но в некоторых случаях это очень живые и активные люди с поверхностными контактами и инфантильными притязаниями. Они склонны к близости и симбиотическому поведению с другими людьми, легко привыкают к ним и позволяют быстро сближаться с собой. Утрата, разлука для них невыносимы.

С помощью теста MMPI часто обнаруживают признаки депрессии, озабоченность своим телом, страхи, импульсивность, социальную интроверсию и защитные тенденции. Больные с ожирением предпочитают профессии, связанные с питанием, в противоположность обследован­ным контрольной группы, которые предпочитают более интеллектуаль­ные профессии. Склонные к полноте дети описываются обычно как не­зрелые, рецептивные, зависимые от матери. Как и пациенты с анорексией, они не испытывают чувства обезображивания своего тела.

Уровень интеллекта в тесте Бине IQ у нашей 15-летней пациентки составил 90%. В образном тесте Бендера никаких указаний на травму. В тесте со сиенами и рисунками выявлены желания контактов и экспансивные устремления, которые не реализуются. Окружающий мир воспринимается как враждебный и агрессивный. Имеются поиски защиты и безопасности. Самооценка низкая, пациентка воспринимает себя в семье как человека низкого ранга и незначительного. Сильное желание вылечиться и быть люби­мой. Подавленная агрессивность, что находит выражение в желании «быть тигром, чтобы мстить и злить людей», а с другой стороны – инфантильные идентификации, пережива­ние себя в качестве ребёнка. Она очень чувствительна, психически неустойчива. На ос­нове психологических тестов и психоаналитического исследования можно предположить, что избыточная масса тела мотивируется первично и вторично психодинамически, пред­ставляя собой оральную компенсацию за фрустрационные переживания.

Прогноз.

Как у нелеченых больных, так и при активном лечении про­гноз относительно неблагоприятный. Знания о факторах риска при ожирении (артери­альная ггипертензия, инфаркт миокарда, сахарный диабет и т.д.) недо­статочно, чтобы изменить характер питания. Длительный успех актив­ной программы лечения оценивается от 5 до 20%. Вызывает озабоченность то обстоятельство, что исследовательская про­грамма контроля за течением заболевания и лечением у психотерапевтов вре­менно активизирует пациентов, а окончательные результаты по осуще­ствлению такого проекта оказываются ещё более неблагоприятными.

Причины.

В целом можно сказать, что масса тела зависит от внешних обстоятельств, а рост обусловлен генетически. В исследованиях, прове­денных среди усыновлённых детей и близнецов, имеются указания на то, что при определённых формах ожирения действует фактор предрас­положенности. О готовности наследственного характера скорее всего приходится думать в самых тяжёлых случаях. Однако остаётся невыяс­ненным вопрос, в чём заключается этот фактор риска: в силе «пищевого влечения»; в липофилии тканей; в личности с пониженными влечения­ми и двигательной пассивностью; в тенденции устраняться от сложных ситуаций оральным удовлетворением; в нарушении нормального чувства насыщения.

Наряду с неясными генетическими компонентами большое значение имеют действующие в раннем детстве влияния как на тело, так и на личность. Если увеличение объёма жировой ткани происходит за счёт увеличения числа жировых клеток, как утверждают сторонники орга­нической гипотезы, то это происходит ещё в раннем детстве. Ребёнок с избыточной массой тела уже имеет больше жировых клеток, чем нор­мальный ребёнок, но и здесь может иметь значение взаимодействие с воспитателями и в первую очередь с матерью. Ожирение у ребёнка, даже новорождённого, отчётливее коррелирует с массой тела матери, а не отца. У многих грудных детей и детей более старшего возраста имеется пер­вичный опыт, в соответствии с которым всякое неудовольствие и состо­яние напряжения легче всего снимаются оральным удовольствием. Будет ли этот опыт закреплён и станет ли он в последующем господствующим модусом поведения в трудных ситуациях, зависит от участия других со­матических и психических факторов.

Развитие, обусловленное болезнью. Социальная оценка ожирения в разных культурах и странах различна: на Востоке быть полным самому и иметь полную жену считается показателем красоты и богатства. На Запа­де и в России большинство людей страдают от своей полноты. Страдающие ожирением самоизолируются, фрустрируются и легко могут из-за этой изоляции и отказа от контактов снова прийти к заместительному удовлетворению; таким образом возникает порочный круг.

Пациенты с ожирением обычно не воспринимают свои проблемы се­рьёзно, хотя им часто пытаются разъяснить их. Они полагают, что про­стое намерение и волевое решение позволят им регулировать, еду и пи­тьё, они должны только собраться с силами. В клинике их не считают тяжелобольными. Их уверения, что они целый день почти ничего не едят, рассматриваются не как противоречие между их потребностями и достигнутым чувством сытости, а как заведомая ложь. Контрперенос приводят лишь к снижению самооценки и социальной ценности лечебной ситуации. Они осложняют рабочую связь и ситуацию лечения, которое в силу необходимости ограничения пищи затруднительно для больного и приводит его к депрессии. Пациенты часто реагируют смире­нием и внутренними самоупрёками, что приводит к новым внезапно наступающим приступам переедания.

Терапия.

Исходя из того что люди с избыточной массой тела должны сами найти пути к новому стилю жизни и к другим привычкам в пита­нии, все виды лечения должны стремиться помочь им в этом. Сегодня многие концерны, производящие пищевые вещества, частные клиники и терапевты направляют свои кратковременные курсы лечения на более или менее редуцированные диеты, богатые белками и бедные углевода­ми и калориями. Такие диеты могут повредить здоровью, особенно у больных со стенокардией, с нарушениями сердечного ритма, воспали­тельными заболеваниями, у беременных женщин и т.д.

Большую помощь могут оказать группы самопомощи, если им удаёт­ся преодолеть начальные трудности и найти общий язык с другими по­добными группами, установить общность, понимание на долгое время. Они обычно организуются женщинами, как правило, теми, которые сами добились успехов в лечении. Мужчин в подобные группы привлечь труд­но, как, впрочем, и в другие терапевтические группы.

Только в исключительных случаях проводится хирургическое лече­ние: резекция желудка, наложение кишечных анастомозов. Достигаемое уменьшение массы тела осложняется такими расстройствами, как поно­сы, нарушения электролитного состава крови, функций других внутрен­них органов и, наконец, повышенной летальностью.

В целом при ожирении для быстрого уменьшения массы тела показа­ны психотерапевтические активные методы, ориентированные на симп­томатику: директивная и поведенческая терапия, группы взаимопомо­щи, сосредоточенные на личности, раскрывающие психодинамические методы. Как и при алкоголизме, не обязательно анализировать все кон­фликты, если этот анализ не может изменить поведение больного. Обычно бывает нетрудно путём интенсивного лечения при стро­гой диете быстро добиться уменьшения массы тела. Но это физическое изменение является одновременно и исходным пунктом для изменения самооценки и дальнейшего изменения поведения.

Если за короткое вре­мя не наступает рецидив, что случается по меньшей мере в половине случаев– почти у всех больных, нужно развивать установившиеся взаимоотношения психотерапевта и больного при даль­нейшем лечении. Только интенсивное перенесение на те­рапевта (посредством соответствующей установки, группы самопомощи) может дать больному мотивированную силу ограничивать себя в еде в дальнейшем, когда он окажется в привычных служебных и семейных условиях. Психосоматические и невротические больные с ожирением в целом поддаются терапии хуже, чем лица без подобных нарушений. Сколь часто ожирение связано с семейной структурой, показывает опыт лече­ния ожирения у детей и юношей. Сопротивление исходит не столько от самого ребёнка, сколько от его родителей, у которых развивается чувство вины, возникают иррациональные страхи, что ребёнок умрёт от голода, если будет соблюдать ограничения.

Имеется большое число изощрённых диет, основанных на том, чтобы при одновременном снижении чувства голода ограничить питание бед­ной калориями пищей (достаточной по объёму и богатой белками) или изменить калорийный баланс повышенной двигательной активностью. Но первым шагом должно быть привлечение пациента к совместной ра­боте с врачом. Одностороннее использование предписанной диеты, гим­настика и т.д. помогают мало и часто приводят к депрессии, а связанные с процессом еды удовольствие, идеалы, фантазии остаются непроработанными. Решающим является то, что пациентам с ожирением, которые хотят получить удовольствие, каковым является для них пища, необхо­димо дать нечто иное: психосоматические больные с ожирением нужда­ются в контактах, близости, удовлетворении в социальной сфере, помо­щи в преодолении фрустраций, подкреплении своего «Я».

Это представление является исходным пунктом ориентированных на теорию обучения и нацеленных на изменение поведения современных ме­тодик лечения. В методике отмечается, ка­кое настроение, какая внутренняя ситуация и какие внешние влияния вы­зывают потребности в еде, какие эмоции и какие социальные обстоятель­ства усиливают эту потребность. Следует исключить эти обстоятельства, быть может, путём замещения их позитивными стимулами, которые могут относиться к сфере личных притязаний и достижения собственного при­знания или в иной деятельности, также дающей удовлетворение.

Для большинства больных с ожирением лучшей помощью является участие в специальных группах самопомощи. Очевидно, в обществе товарищей по несчастью черпаются силы для новой борьбы с избыточ­ной массой тела. Эта практика опирается на традиции и успехи клубов анонимных алкоголиков.

Примером концепции лечения, направленного на пациентов и на болезнь, является амбулаторный групповой метод лечения в течение бо­лее 6 мес. Этот метод предусматривает осуществ­ление больными самоконтроля, в том числе с помощью целенаправлен­ных упражнений – переработки ситуаций приёма пищи, пищевого и социального поведения. В группе работают психотерапевты, психологи, диетологи, а также студенты – психологи и медики.

Из 265 паци­ентов, начавших лечение, 226 длительное время продолжали эту про­грамму. К концу лечения они достигли уменьшения массы тела в сред­нем на 40%, т.е. на 11,4 кг, через 6 мес – ещё на 10,5 кг и через 12 мес – на 8 кг. Эта амбулаторная терапия существенно уменьшала факторы рис­ка развития сердечно-сосудистых заболеваний, значительно улучшала общее психическое состояние, делала менее выраженным проблематич­ное, слишком поспешное и неосознанное пищевое поведение.

В итоге, мы видим, что помощь психотерапевта при ожирении является необходимой и обязательной.