Анорексия. Психосоматика пищевого поведения

Анорексия

Анорексия. Психосоматика пищевого поведения

Во взаимодействии голода и приёма пищи участвуют структуры различных соматических уровней: энергетические, гуморальные, нервные. Движение, мышечная работа, отдача телом тепла и любая фор­ма деятельности осуществляются при условии энергетического баланса и тем самым благодаря приёму пищи. Состояние и активизация таких энер­гетических депо, как запасы гликогена, жировой ткани, также находятся под влиянием адреналина, ацетилхолина и, наконец, уровня сахара в крови. Это в свою очередь регулируется на уровне центральной нервной системы через гипоталамические центры и их связи с обонятельным мозгом и корой головного мозга. В этой соматической регуляции прини­мают участие также влияния ситуации и сама личность.

Сравнительные исследования поведения животных показывают, что для приёма пищи необходима особая обстановка: отсутствие опасности, удобство, хорошие отношения с «компанией едоков», гармоничная сре­да. Домашние животные также нуждаются в безопасности при приёме пищи. Например, собаки очень чувствительны к обстановке: в присут­ствии постороннего человека или при попытке отнять у них хотя бы кусочек пищи их настроенность на еду легко может перейти в агрессию.

Акт еды – сосание, кусание, жевание, глотание и т.д. – это совокуп­ность процессов, имеющих высокую аффективную напряжённость. Они с детства связаны с радостным чувством удовлетворённости и насыще­ния. В пищевом поведении и отклонениях в акте еды вплоть до отказа от неё могут выражаться многие другие аффекты: любовь, протест, ярость.

Для человека с момента первого прикосновения к груди матери приём пищи является актом объединения ребёнка и матери, ребёнка и семьи, ре­бёнка и среды. В дальнейшем приёму пищи способствуют наличие обще­ства за столом, атмосфера откровенности и искренности. Совместная еда сближает. Если на Востоке люди едят вместе, то они и впоследствии не будут врагами. Дружба и любовь скрепляются совместной едой.

Присутствие сотрапезников улучшает аппетит, и даже равнодушные к еде дети становятся хорошими едоками, когда они приходят в группу; побуждения и поощрения также улучшают их аппетит. Исследование поведения животных показало такие же закономерности. Сытая курица начинает клевать снова, если её запирают вместе с голодными курами.

Однако приём пищи протекает не только на элементарном уровне психосоматических потребностей и эмоций. Аппетит – это нечто боль­шее, чем просто голод, человеческая культура еды высокоразвита, но она легко и разрушается. Благодаря сидению за столом эта культура стала более утончённой и гуманной. Формирование привычек и создание лич­ных ценностей имеют значение и при приёме пищи. В разных культурах мы видим выбор тех или иных направлений вкусов, которые варьируют в соответствии с тем или иным приобретённым опытом.

Когда человек освободится от господства элементарных физических потребностей, а благодаря необходимому для поддержания жизни приё­му пищи чувство голода превратилось в аппетит, стало возможным ис­пользовать это для выражения культурных и религиозных особенностей, а также для самовыражения личности. Но и отказ от пищи может стать проявлением аскетизма и преодоления себя. Приём пищи может подавляться как низменный, животный инстинкт, так же как благодаря культуре застолья он становится утончённым и человечным. Но суще­ствует и выраженное чувство стыда, связанное с приёмом пищи, которое достигает уровня стыда в сексуальной сфере. Приём пищи с детства отя­гощён особой значимостью, он может использоваться для выражения межличностных и внутренних конфликтов.

Нарушения питания

Нарушения питания типа анорексии, булимии и ожирения заслужи­вают особого внимания в силу их распространённости и значения в пси­хосоматике. Поскольку многие вопросы, касающиеся этих видов пище­вого поведения, остаются открытыми, их следует тщательно отделять от чисто соматических или эндокринных заболеваний. При часто отсут­ствующем осознании болезни и всё ещё напрасных поисках первичных соматических оснований можно усомниться в том, что речь идёт вообще о нарушениях, расцениваемых обычно как болезнь. Исторически сложи­лось так, что масса тела в разных культурах оценивается по-разному. Однако имеющиеся при расстройствах питания надиндивидуальные ти­пичные психические и соматические данные и возможность развития угрожающих здоровью последствий делают неизбежным отнесение этих характерных изменений пищевого поведения и соответствующего им строения тела к болезненным. Не вызывает сомнений, что при наличии внутренних душевных и ситуационных конфликтов диагностика и лече­ние этих нарушений входят в компетенцию психотерапевтов психосоматиков.

Анорексия

Термином «анорексия» определяется возникающее в пубертатном пе­риоде (почти исключительно у девочек) болезненное состояние, связан­ное с желанием похудеть, стать изящной и оставаться такой. При хрони­ческом течении имеется локальный страх, который можно назвать фобическим, перед нормальной едой, увеличением массы тела и достижением средних показателей, необходимых для сохранения здоровья. Первич­ных соматических или гормональных нарушений обычно не обнаружи­вается. В основе этого нарушения лежит подростковый конфликт разви­тия без осознания последнего и реалистической установки в отношении собственного соматического состояния.

Симптоматика. Для этого нарушения характерны следующие признаки.

  1. Происходит существенное уменьшение массы тела (как минимум на 25%, но оно может достигать и 50% от необходимой нормы для дан­ного возраста и роста). Масса тела уменьшается не менее чем до 45 кг, но большей частью колеблется между 30 и 40 кг, а в экстремальных случаях приближается к 25 кг. При наличии сверхценной идеи и опасения стать слишком толстой сознательное уменьшение массы тела достигается тре­мя путями.

А. При так называемой постнической анорексии в центре внимания стоит ограничения количества и калорийности пищи. Все высококало­рийные продукты, в первую очередь жиры и сладости, отвергаются. Пред­почитаются овощи, лимоны, незрелые яблоки и т.п. Обычно отвергается приём пищи в кругу семьи, женщины едят понемногу в одиночестве и во внеурочное время. Возникают всё более причудливые привычки в еде, причём окружающие обычно упускают из виду или недооценивают послед­ствия этого уклонения от еды. Даже если девочки, казалось бы, едят за столом, они ухитряются под любым предлогом куда-то убрать свою еду.

Пациентка 23 лет поступила в клинику в связи с чрезмерной худобой (35 кг). Она подчёркивала, что поступила по собственному желанию и только при том условии, что приём пищи она будет регулировать сама. Она соблюдала постельный режим и, хотя персонал следил, чтобы она принимала пищу каждый раз, через 10 дней сбросила ещё 2 кг. Когда её увели из палаты для обследования к врачу и проверили её тумбочку, то обнаружили там весь обед, завёрнутый в свёрток. Несомненно, всю пищу она выбрасыва­ла по ночам в туалет.

Б. Часть больных достигают низкой массы тела и поддерживают её посредством рвоты. Это производится всегда скрытно, чаще всего сразу после еды. Женщины под благовидным предлогом идут в туалет и с уди­вительной лёгкостью освобождаются от содержимого желудка.

В. Следующий путь к уменьшению массы тела – приём слабительных средств, что мотивируется непереносимым чувством переполнения желудка и нередко действительно имеющимися запорами. Многие женщины при­ходят в стационар с большим количеством слабительных средств, которые они прячут. Поскольку вследствие потери жидкости и солей снижается уровень калия, это может нанести дальнейший вред здоровью. Пациентки говорят о чувстве облегчения, когда после приёма слабительных средств устраняется воспринимаемое как чуждое чувство переполнения желудка. Они говорят при этом о достижении таким способом чистоты, опрятности и хорошего физического самочувствия.

  1. В преобладающем большинстве случаев подросткового стремления к похуданию возникает вторичная аменорея. Обычно она развивается че­рез 1-3 года после начала нормальных менструаций. В ряде случаев аме­норея выходит за временные рамки заметного для окружающих людей похудания и нередко продолжается после выхода из этого состояния. Средняя граница массы тела, при которой наступает аменорея, составля­ет 47 кг [А. Crisp, 1970].
  2. В поведении больных вначале обращает на себя внимание мотор­ная и интеллектуальная гиперактивность, нетипичная для людей со сни­женным питанием, которые должны быть скорее вялыми, пассивными, эмоционально скудными. Больные анорексией любят прогулки, занима­ются спортом, они постоянно занимаются каким-либо делом, говорят о необходимости работать, учиться в школе, что-то изучать или хотя бы вязать. У большей части девочек обнаруживается лёгкая или выраженная склонность к запорам, часто сопровождающаяся фик­сациями на функции кишечника.

Для посторонних наблюдателей остаётся непонятным, как больные анорексией утрачивают разумное отношение к еде, массе тела и своему внешнему виду. Даже крайнее уменьшение массы тела рассматривается больными как полезное. Многие говорят, что для них невыносимо чув­ство своей полноты и даже наполненности желудка. Им хочется скорее достичь худобы и изящества, что, по их мнению, делает их внешность более привлекательной и приводит их к «эфирному» и «духовному» су­ществованию в более «высоких» жизненных сферах. Им всегда кажется, что они всё ещё принимают слишком много пищи и у них всё ещё сохра­няется опасность переедания.

Больная анорексией 20 лет при росте 175 см имела массу тела 38 кг. Во время обеден­ного перерыва она быстро отправлялась в ближайший плавательный бассейн. В купаль­нике она была действительно «кожа да кости», плавала в течение всего сеанса, не обра­щая внимания на других купальщиков, а затем возвращалась на своё рабочее место.

Для больных анорексией очень характерно полное отсутствие осознания психической и соматической болезни; они не жалуются ни на какие конф­ликты. Физическое и психическое состояние синхронно собственному «Я», в центре сознания стоят отказ от еды, достижение изящества, похудание и сохранение этой худобы. Ограничение в еде и его результаты в виде изящества фигуры, уменьшения массы тела воспринимаются с удовлет­ворением, как триумф.

Если происходит прорыв всё более подавляемого чувства голода с тай­ной ночной едой из тумбочки или холодильника, то это переживается как поражение, которое по возможности сохраняется в тайне и преодо­левается посредством рвоты или приёма слабительных средств.

История и эпидемиология.

В европейской истории люди, стремящиеся к похуданию, известны давно, но это не рассматривалось как болезнь. Ещё к раннему средневековью относятся характерные описания голода­ющих женщин; голоданию этих женщин придавали религиозное значе­ние и рассматривали их как живущих в святости. Ещё и в наше время лишь тяжёлые случаи болезни приводят к наблюдению и лечению у специалистов и в специализированных клиниках. Поэтому имеется большое расхождение между показателями заболеваемости (прежде все­го лёгкими формами) и болезненности, которую определяют по числу случаев проведённого лечения.

Исследование, проведённое с помощью вопросника среди школьниц и студенток в возрасте от 15 до 25 лет, показало, что частота анорексических эпизодов составляет от 2 до 4% на 100 000 женщин, а по другим оценкам, – больше. Следует заметить, что высокие показатели болез­ненности, прежде всего в последние два десятилетия, можно расцени­вать как признаки роста частоты заболевания. Болеют в первую очередь представители обеспеченных населения (по показателям обра­зования и уровня жизни).

Пубертатная анорексия больше распространена в экономически раз­витых странах.

Случаи анорексии среди юношей редки, но очень характерны. Диагноз ставится на основании характерного пищевого поведения, наличия идеала «изящности», моторной гиперактив­ности и причудливого, но синхронного своему «Я» поведения.

Юноша 17 лет был госпитализирован в терапевтическую клинику в связи с тем, что за 6 мес при росте 168 см масса его тела уменьшилась до 31 кг. Больной жаловался на ощущение давления в желудке, дурноту, усугубляющуюся после приёма пищи. После исключения органических заболеваний пациент проявил внешнюю готовность к прове­дению курса восстановления массы тела, который ему был предложен. Но за 3 нед он похудел ещё на 1,5 кг. При осмотре его тумбочки были найдены в пластиковых пакетах все продукты, которые ему давали в течение прошедшей недели. Он прятал туда всю еду тайно от других больных. В детальной беседе с врачом больной сообщил о своём желании быть стройным. Его идеал – гимнаст с совершенно плоской фигурой. В последние неде­ли, чтобы оставаться изящным, он тайно ежедневно бегал по лесу и лазил по горам. Контакты с женщинами он категорически отвергал. Больной сообщил, что образцом для него является отец, страдающий язвенной болезнью и очень склонный к аскетизму. Ког­да больному предписали строгий постельный режим и унесли его одежду, он предпочёл сбежать из больницы. Он шёл в больничной пижаме по оживлённым улицам, купил в магазине пальто и ботинки и поехал за 30 км к своим родителям, отказавшись вернуться в больницу. При обследовании через 4 года он сообщил, что стажиру­ется в полиции. Он по-прежнему стройный, выглядит спортивно. Никакого лечения после выписки из больницы он не получал. Девушки у него нет, но он целиком погружён в свою полицейскую работу. В свободное время он занимается спасательными работами в экстремальных ситуациях. Так, недавно он, прыгнув в холодную воду, спас людей из лодки, грозившей затонуть в Каме.

Возникновение болезни, личность, причины.

Для возникновения заболе­вания обычно нет никаких резких перемен в судьбе или травм. Скорее речь идёт о новых задачах, возникающих при физическом созревании и пси­хосоциальном развитии. Имеются так называемые пороговые ситуации, которых ожидают молодые женщины, чтобы прервать детские отноше­ния с родителями и покинуть отчий дом, вступить в новые отношения с людьми своего возраста и сживаться со своей новой ролью женщины, т.е. сталкиваться с сексуальными проблемами. То, что для других жен­щин в их стремлении к самостоятельности легко и само собой разумеет­ся, для них кажется недостижимым.

Ситуационно возникновение анорексии представляется связанным с физическим созреванием женщины и восприятием женской роли в пу­бертатном периоде, которые переживаются как чуждые и чрезмерные и проявляются прежде всего эмоционально, а не в виде нормального сек­суального ‘влечения к партнёру. В качестве разрешающей описывается такая ситуация, в которой сексуальная близость как бы навязывается молодой женщине извне или она сама определяет её необходимость, ча­сто под давлением окружающего мира. Страдающие анорексией женщи­ны часто до начала заболевания бывают пухленькими, с рождения имеют нормальную массу тела, часто у них появляется нормальный «пубертат­ный жирок». Менструации у них начинаются обычно на 14 месецев раньше, чем в среднем в этой возрастной группе и у их сестёр. Более раннее сексуальное созревание, как об этом свидетельствует воз­раст менархе, в последние десятилетия дополняется более ранним сред­ним сроком начала половых отношений, что приводит юных женщин к ожиданию ранних сексуальных связей.

Именно поэтому по личностной структуре и внутреннему созреванию женщины с анорексией оказываются не готовыми к своей зрелости. Боль­ше, чем другие девушки, они переживают физическое созревание, преж­де всего менструации и рост молочных желёз, как свою подготовку к исполнению женской роли, считая её, однако, чуждой и чрезмерной для себя. Нередко это приводит к амбивалентности в отношении своего по­лового созревания у женщин (реже у мужчин), проявляющейся в харак­терном для пубертатного периода стремлении вести аскетический образ жизни, причём молодые люди внутренне и внешне дистанцируются от половых ролей и от эндогенно возникающих потребностей и интенсив­но ищут другие занятия.

Опыт показывает, что это меньше всего собственные сексуальные фантазии или конкретные желания, которые вели бы к конфликтным ситуациям. Данные о сексуальных сновидениях и ранней или интенсив­ной мастурбационной активности среди больных анорексией скудны. Анорексическая реакция и хроническое развитие приводят женщину к образу не интересной никому половой нейтральности. Сексуальные проблемы отходят на второй план по сравнению с идеей уменьшения массы тела.

Патогенное влияние заключается в этих, казалось бы, повседневных и банальных ситуациях, вызывающих эмоциональные и эмпатические ог­раничения и тем самым свойственную пубертатном периоде повышен­ную ранимость. Это означает, что именно в исходной личности следует искать и решительное значение причинного фактора в виде соответству­ющей предрасположенности.

О наследственных факторах приходится думать в связи с возрастаю­щей частотой анорексии и характерных особенностей личности в неко­торых семьях. При наблюдении за близнецами с анорексией получены впечатляющие результаты. Были описаны 13 пар близнецов с нервной анорексией (6 собственных наблюдений и 7 наблюдений других авторов. Что свидетельствует об участии наследственного компонента в появ­лении нервной анорексии.

Личностная предрасположенность манифестирует при анорексии осо­бой дифференцированностью в интеллектуальной сфере и ранимостью в эмоциональной сфере. Очевидным является констатируемое всеми ис­следователями повышение интеллектуального коэффициента, который достигает показателя 128. Примечательны также прослеживаемые в анам­незе чувствительность и недостаточная контактность, хотя девочки ничем не привлекают к себе внимания. На языке теории неврозов, у больных анорексией женщин чаще наблюдаются черты шизоидной личности: в 28% случаев у женщин с нервной анорексией и в 9% случаев у других пациенток обратившимися к психотерапевту. Во многих случаях ещё до начала болезни обнаруживаются аутистические установки и социальная изоляция. Нужно учитывать психосоматические связи в том смысле, что факторы исходной личности в подростковом периоде под влиянием сома­тического созревания и психосоциального развития вступают в кризис, который вызывает болезненный процесс с тенденцией к хроническому течению, а иногда даже приводит к летальному исходу. Может оказаться также спра­ведливым предположении о наличии специфических семей больных ано-рексией. Такие семьи описываются как особенно тесно связанные.

Течение этого заболевания труднопредсказуемо, оно нередко приво­дит к смерти больных, однако в этой возрастной группе можно обнару­жить ряд вариантов нормальной психической переработки. Как уже упо­миналось, пубертатный аскетизм – это нормальное явление, даже если он бывает ярко выраженным. Это объясняется переносом собственных побуждений на других лиц, что свойственно подросткам (А. Фрейд). При этом обнаруживаются вытеснение или сдвиг сексуальной конфликтной си­туации в оральную сферу и регрессия на ранние досексуальные уровни.

Если семейные врачи описывают семейную среду у больных анорек­сией как очень тесно связанную, с сильным стремлени­ем ребёнка к самостоятельности и с достижением в качестве цели индивидуации, т.е. готовности осуществлять и защищать свои желания и пра­ва, в сочетании с чувством ответственности в отношении других людей, т.е. оставаясь в рамках семьи, то это отражает нормальную тему пубер­татной группы и характеризует проблематику подросткового возраста в целом.

Пациентка 21 года, студентка, приведена матерью в клинику по направлению лечив­шего её терапевта. Она худела в течение двух лет (с 55 до 38 кг), теперь при росте 168 см масса её тела составляет 42 кг. В связи со склонностью к запорам пациентка принимает слабительные средства.

Оставшись наедине с врачом, больная сообщила, что у неё проблемы с питанием. Ей трудно есть, так как она испытывает страх возможной рвоты. После еды она сама вызы­вает у себя рвоту; как часто это происходит, больная сказать не захотела, но в последнее время рвота стала интенсивнее. По словам больной, это расстройство развилось в канун её совершеннолетия. Свобода, которая позволила ей делать всё, что она захочет, была для неё неожиданной. Зимой во время лыжной прогулки она познакомилась с мужчи­ной, который позже навестил её всего один раз. Теперь она снова влюбилась в 28-летнего сотрудника банка, у которого затем возник конфликт с её отцом, и он, вероятно, пытался настроить её против отца. Ей стало легче, когда она в 2014 г. переехала к тётке в другой город и там помогала ей по хозяйству. Она поправилась (до 48 кг), у неё восстановились менструации. Сейчас она учится в университете и живёт далеко от родителей.

В её семье доминирует отец, который происходит из семьи служащих и занимает высокую должность в компании. Он очень строг, много работает, чрезвычайно пунктуален и чистоплотен, консервативен, не умеет уступать. От дочери он ожидал активной деятель­ности. Все члены семьи отца – люди негибкие и малоэмоциональные. Мать, с которой у больной хорошие отношения, происходит из многодетной семьи из маленького города, работала учительницей татарского языка, но в семье проявила себя как несамостоятель­ная, слабая личность. Сама больная имела мало друзей и подруг, всегда была спокойной, охотно играла с животными, в школе училась успешно. Она всегда хотела делать что-то практическое. Менструации у неё начались в 12 лет. Во время разговора больная производит впечатление депрессивной, но контактной и открытой, неуверенной и тревожной. Заболевание началось в нормальной ситуации ухо­да из родительского дома, с которым она была тесно связана, хотя эта связь была амби­валентной. Её страхи сосредоточены на необходимости жить самостоятельно, найти себя как женщину.

У некоторых больных анорексией ситуация, вызывающая заболева­ние, представляется банальной и обыденной, как и дальнейшее развитие состояния в процессе лечения и в последующей жизни.

Пациентка 17 лет, хорошая ученица, живая, интеллигентная девушка, при росте 162 см после двух лет ограничения в пище и приёма слабительных средств в связи с тяжёлыми запорами, но без рвот похудела с 42 до 32,5 кг. Менструации за эти два года стали более короткими я скудными, а затем и совсем прекратились. Отец больной, 37-летний сотрудник РЖД, сам занимается спортом и привлекает к этому детей. Мать неса­мостоятельная, жертвует всем ради детей, не выявляя своих потребностей. Пациентка вторая из пяти детей, родилась через год после сестры и за год до своего брата. Любопыт­но её отношение к младшим сестрам: она находит, что её 11-летняя сестра – неудачница, а 10-летняя слишком много ест и слишком толстая. Пациентка мучает всех в семье этой темой, одёргивает сестру за столом, сама ничего не ест, жалуется на чувство переполнен­ности желудка уже после небольшого приёма пищи. Вне семьи у неё было мало контак­тов, конфликтов не имела. В процессе 3-месячного стационарного лечения с тщатель­ным контролем за приёмом пищи, а затем в ходе амбулаторного лечения (индивидуаль­ная терапия, гештальттерапия, кинезотерапия, интенсивная, а затем поддерживающая индивидуальная терапия) вскрылся её конфликт: в своей младшей сестре она находила и защищала самоё себя. Она разочаровалась в отце и ревновала его к младшей сестре, которой отец отдавал предпочтение. В своих страданиях она полностью идентифициро­вала себя с матерью. (Семейная конфликтная проблематика обсуждалась дважды в бесе­дах с родителями, но только мать восприняла это, она посещала впоследствии консуль­тативные сеансы, и её позиция в семье несколько укрепилась.) После лечения пациентка поправилась до 52-54 кг, менструации восстановились через год и стали регулярными. Дольше всего сохранялись запоры и неизменная отстранённость в отношении друзей и врача. В её мечтах и рисунках обнаружилась выраженная тенденция к формированию эдипова комплекса из-за разочарования в отце. В конце концов разочарование и даже злость были ею переработаны. Но она стала менее активной в школе, что-то помечала в своём блокноте, стала больше тратить денег на себя. Отношения со сверстниками были для неё важнее, чем отношения с врачом, и через 2 года она прервала лечение. Рассказы­вая через год о том, что ей помогло больше всего, она сказала: «Для меня было очень важно, когда в стационар попадали новые больные и я как более опытная могла помогать им. Это укрепило моё самосознание. Конечно, без лечения это было бы невозможно. Но лечение в стационаре было для меня только одним видом практики. После него я испро­бовала дома всё, чему меня научили в больнице. При одном только амбулаторном лече­нии я бы этого не достигла».

Течение.

Пубертатная анорексия с ярко выраженной симптоматикой – это серьёзное прогрессирующее заболевание. Летальность (в зависимости от подбора контингента больных и качества катамнеза) колеблется от 8 до 12%. Смерть наступает вследствие кахексии, гипокалиемии, недоста­точности кровообращения, пневмоний, инфекций или вследствие отказа от пищи с суицидальной целью. При отсутствии лече­ния примерно в 40% случаев заболевание переходит в хроническую фазу. Но и большинство пациенток с улучшением состояния остаются по-пре­жнему озабоченными темами еды и массы тела. У многих из них обнару­живаются причудливые, фанатические и аутистические черты личности, некоторые живут в аскетических общинах. Они выходят замуж реже, чем женщины с другими расстройствами питания, например, с булимией и ожирением, и значительно реже, чем здоровые женщины.

В некоторых случаях могут установиться почти нормальные семейные отношения. Что касается отдельных вариантов болезни, то прогноз благоприятнее у тех больных, которые заболевают в возрасте от 10 до 15 лет, и менее благо­приятен у больных из более старшей возрастной группы; у больных с булимическими компонентами прогноз также более благоприятен, чем у’ больных с чисто аскетическими формами. Женщины с истерическими и депрессивными чертами личности имеют относительно лучший прогноз, чем больные с выражение шизоидной структурой личности. Готовность в процессе лечения к установлению психотерапевтических отношений и способность анализировать прошлые и возможные предстоящие конф­ликты относятся к благоприятным прогностическим критериям. Ранний возраст начала болезни, булимичес-кие элементы и осознание конфликтов, в целом оцениваемые как прогностически благоприятные критерии, не всегда бывают решающи­ми, как показывает течение болезни у следующей пациентки.

Пациентка 23 лет, студентка-медик, сообщила о себе по телефону доверия («Разго­вор о похудении»). При обследовании она была описана как «маленькая темноволосая, в целом приятная женщина в свободном пуловере, оживлённая, с тёмными глазами и с большой копной волос. Пациентка дружески улыбается, старается произвести впечатле­ние открытой, приветливой, однако несколько депрессивна. За её открытостью чувство­вались глубокая озабоченность и одиночество. Только при её уходе мне бросились в глаза её хрупкость и скрытая под широкой одеждой очень худая фигура».

Болезнь началась в возрасте 11 лет, когда пациентка училась в шестом классе школы. Тогда она в первый раз похудела до 37 кг (попросту ничего не ела). «Может быть, я хотела, чтобы на меня обратили внимание, а что ещё другое я могла придумать?». В это время её единственная подруга уехала с родителями из их маленького городка. Наступи­ли тяжёлые годы одиночества. Ещё в детском саду и в начальной школе девочка симули­ровала боли в животе, чтобы обратить на себя внимание. Она становилась всё более робкой и замкнутой. Когда ей исполнилось 12 лет, её родители были очень взволнованы, так как обнаружили в школе какую-то «шайку», в которой их дочь охотно проводила время. Но когда она поступила в университет, перед ней встала тревожная проблема – знакомиться с людьми. Она постепенно худела (до 37 кг), иногда спонтанно возникала рвота. Когда пациентка была чем-то недовольна, у неё могла многократно в течение дня возникать рвота, а затем она снова ела всё подряд. В настоящее время у неё есть подруга, у которой, однако, много знакомых. Поэтому пациентка чувствует, что она своей подруге только в тягость. Дружественные отношения с мужчинами для неё проблематичны. Она не может смириться со своей ролью женщины, находит нелепыми флирт и кокетство, но в то же время страстно желает иметь друга-мужчину.

О семейной ситуации пациентка сообщила, что её отец, директор школы, целиком поглощён работой, мать – учительница и ещё депутат. Мало-помалу она привыкла к тому, что её родители вечно заняты. Отец легко впадает в агрессию и ярость, но бывает и дружелюбным; он никогда не замечал, что дочери бывает плохо. Родители никогда не были строгими, но она переживала это как пренебрежение ею. Мать была сердечной и любящей, но у неё было слишком мало времени для дочери. Две её сестры, моложе её на год и на два, не имеют комплексов. Младшая сестра уже имела двух друзей-мужчин, ходит на дискотеки, средняя имеет приятеля уже в течение двух лет, но у неё сохрани­лись тесные связи с отцом. Обе сестры учились в школе и теперь изучают экономику. Пациентка всегда была лучшей в классе, много занималась и была честолюбива, но не перегружала себя. Она имела отличные достижения в разных видах спорта, занималась профессиональным спортом.

Теперь она занята сама собой и приготовлением пищи, у неё бывают приступы булимии, частые головные боли, бессонница, иногда она лежит без сна до 5 часов утра. Она не может больше сконцентрироваться на учёбе, не поддерживает контактов со студентами в общежитии.

Была проведена индивидуальная глу­бинная психотерапия. Ей было рекомендовано вести днев­ник, в котором следовало отмечать все свои переживания, описывать приступы булимии и т.д. Так, однажды она вынуждена была наесться и вызвать рвоту, когда она ждала подругу, а та не пришла. Было очевидно, что она переживала свою полную изоляцию. Она рассказала о своём сновидении, в котором она парила на крыльях над Казанью, имея перед собой план, и всё время смотрела на план, а не на город. После пробужде­ния она чувствовала досаду из-за того, что жила по плану и ничего не видела вне его, а она не хочет, чтобы обстоятельства руководили ею. У неё также было чувство, что она дурачит других. Она с трудом заставляла себя учиться, в выходные дни и на каникулы ездила домой; когда родителей не было дома, играла одна на гитаре и бывала разочарована, когда родители оказывались дома, поскольку она не могла иметь с ними ничего общего.

Наконец, после 3 мес безрезультатного амбулаторного лечения больная согласилась лечь в стационар. Там ей проводили индивидуальную психотерапию и, кроме того, груп­повую психотерапию, символдраму; она жила в терапевтическом сообществе. Масса тела не была для неё существенной проблемой. При первом посещении её масса тела составляла около 43 кг и 3 мес спустя, после вегетарианской диеты, которую она сама себе выбрала, осталась прежней. При продолжавшемся индивидуальном терапевтичес­ком лечении глубоких доверительных отношений с психотерапевтом не установилось. Даль­нейшее лечение проводила женщина-терапевт, которую больная знала по групповой те­рапии. В группе она показала себя дружелюбной, открытой, но у неё не было чувства своей принадлежности к группе как её части. И с новым своим психотерапевтом она не имела тесной связи, масса её тела оставалась прежней (43-44 кг), менструации были нерегуляр­ными. Через год она оставила университет и вернулась домой.

Через 3 года в ответ на письменный запрос мать больной сообщила, что та умерла 2 мес назад в университетской клинике. После отъезда из Казани она искала другие методы лечения у интернистов, логотерапевтов, психоаналитиков, но быстро всё броса­ла. (До лечения в 2015 г. в Казани она в течение года лечилась в разных клиниках, получая поведенчески ориентированное и даже религиозное лечение.) Затем она ре­шила поехать на юг страны, надеясь выздороветь в тёплом климате. Там у неё уста­новились дружеские отношения со студенткой, занимавшейся антропософией, которую она очень ценила. Но соматическое состояние становилось всё хуже, масса тела умень­шилась до 26 кг, и больная вернулась в Казань, жила вместе со своей подругой-антропософкой, снова посещала лекции. Из-за всё более ухудшающегося соматического состояния она решила сама обратиться в местную клинику, чтобы «подкормиться». Там она получила курс искусственного кормления, посещения были ограничены. Через неде­лю её пришлось перевести в стационар интенсивной терапии, где у неё были выявлены тяжёлые нарушения обмена веществ, «шоковые лёгкие», почечная недостаточность; ей пришлось проводить искусственное дыхание. Затем на несколько недель наступило улуч­шение, после чего развилась пневмония, от которой больная умерла. Мать писала: «Ко­нечно, это был единственный выход для неё. Она была такой чувствительной, так много узнала и испытала через страдание. Для нас это тяжёлая потеря. Она оставила после себя много дневников, в которых подробно описала жестокие свойства этого распространён­ного заболевания и свои отчаянные попытки избавиться от него: “С позиций разума я понимаю свою болезнь и могу её преодолеть, но с позиций чувств я бессильна”».

Конечно, больная ни в клинике, ни в повседневной жизни и даже в общении с родителями не могла пережить «с позиций чувств» того, что искала в жизни и что привело её к стремлению похудеть. Возможно, ответ следует искать в её семейной ситуации: быстрое последовательное рождение двух младших сестёр, постоянная занятость родителей, не уде­лявших ей должного внимания. Однако ни отец, ни мать в глазах иссле­дователя не кажутся холодными и безразличными к дочери. Они не смогли дать удовлетворительного объяснения, почему пациентка развивалась иначе, чем её младшие сестры. Больная не могла обвинить ни родите­лей, ни подруг и друзей, а также психотерапевта в недостатке проявления чувства привязанности к ней.

В связи с этим закономерен вопрос, не идёт ли речь об изначальной неспособности к эмпатии как об основном нарушении личности паци­ентки, которое и привело к развитию заболевания. Как прогностически важные факторы к моменту наи­более полного развития болезни и в последующем называется «неспо­собность поддерживать отношения с партнёрами и родителями», а также «основательно нарушенную уверенность в себе по сравнению с другими людьми». Критерием для выписки больных многие психотерапевты считают не увеличение массы тела, а появление у больного уверенности в том, что у него есть один или два человека, которые будут помогать ему впоследствии и с которыми он сможет поддерживать контакт. Это условие является также основной целью последующей амбулаторной терапии. Ограниченные возможнос­ти таких психотерапевтических усилий, к сожалению, видны на примере описанной выше пациентки.

Отношения психотерапевта и больного

Пациентки обычно предпринимают энергичные попытки привлечь к себе внимание психотерапевта и персонала своей детской беспомощностью и в то же время утончённостью и рассудительностью. Но все попытки добиться действительного влияния на них, внедриться в их личность, установить общность вначале ими отвергаются. Они рассматривают лечение, осо­бенно стационарное, которое вскрывает их ухищрения в связи с пище­вым ритуалом, как что-то совершенно ненужное, поскольку не считают себя больными. Если поступление в стационар неизбежно, они стремят­ся сами определять ход лечения, добиваются определённых привилегий, прежде всего стараются отдалить момент искусственного кормления с помощью желудочного зонда. Для медицинского персонала каждый но­вый больной анорексией – это новая надежда иметь в отделении боль­ного, с которым будет мало проблем, но эта надежда неизменно не оп­равдывается.

Обычно спустя недели или месяцы становится очевидным, что кривая массы тела, несмотря на то что больная, казалось бы, прини­мает много пищи, остаётся на том же уровне или даже идёт вниз, а затем открываются трюки больного с отверганием пищи, тайные рвоты, зло­употребление слабительными средствами, манёвры с обманом при взве­шивании, а позже кражи из кухни или жалобы из ближайших гастроно­мов; всё что исчерпывает терпение врачей и медицинского персонала. Задача врачей и медицинского персонала – активно работать с сохранной сферой личности пациента и одновременно оценивать тяжё­лые психопатологические нарушения его поведения, не впадая при этом в состояние раздражения. Всегда существует опасность, что очередная мера останется неэффективной, а родные отчаются добиться увеличения массы тела «во что бы то ни стало», даже если ещё нет или уже нет угрозы для жизни, которая только и обязывает к более активному вме­шательству. Озлобленное и враждебное отношение со стороны медицинских сестёр и врачей приводит больного к изоля­ции и аутистической замкнутости, которые в тяжёлых случаях нараста­ют

Так же, как и установить взаимоотношения с больным, трудно найти общий язык с его родителями, которой сложно согласиться с признани­ем их сына или дочери больными. Для психотерапевта и медицинских сестёр воз­никает опасность стать «козлами отпущения» для матерей и отцов, а в наше время и для бабушек и дедушек. Когда в семейно-терапевтической беседе участвует несколько терапевтов, это увеличивает шансы разделе­ния ответственности в глазах отдельных членов семьи; становится легче понять, почему каждый на основании своего опыта и условий развития становится таким, каков он есть.

Лечение. Нельзя безоговорочно сравнивать результаты лечения раз­ными методами, так как на них влияют разные прогнозы при лёгких или тяжёлых реакциях или при хроническом течении болез­ни. Результаты лечения скорее всего определяют продолжительность за­болевания и качество исхода, устанавливаемые при исследованиях. При этом следует учитывать, как соматические данные, так и психосоциальное состояние и психосоциальное развитие. Однаж­ды достигнутый определённым методом успех лечения может затем не повториться.

Надежды найти ключ к загадочной области анорексии с помощью тера­пии, опирающейся на этиологические теории (поведенческая терапия, си­стемный или психоаналитический метод), за последние десятилетия не оп­равдались. И всё же опыты с различными терапевтическими техниками привели к описываемому ниже прагматическому консенсусу, хотя бы в от­ношении тяжёлых, требующих стационарного лечения состояний.

  1. Симптоматически ориентированная установка, направленная на еду и увеличение массы тела, на первом этапе лечения неизбежна. Нацелен­ные на конфликт, раскрывающие, индивидуальные или системно-семейные методы лечения кажутся неприемлемыми. Пер­вая цель – увеличение массы тела; её достижения добивается терапевти­ческая группа в процессе работы как с пациентом, так и с его семьёй. Обе стороны вступают в «лечебный союз», для которого ставится цель – достижение определённой массы тела. Лечебная группа использует одинаковую программу в отношении всех больных нервной анорексией, направленную на уменьшение возможных попыток уклонения от лече­ния и переживаемого огорчения в связи с необходимостью подчиняться лечебным предписаниям. Лечебные программы варьируют от чётко пред­писанного трёхразового приёма пищи в присутствии медицинских сес­тёр до искусственного кормления через зонд.
  2. Облегчение состояния достигается назначением постельного режи­ма, ограничением посещений и последующим участием больных в об­щих мероприятиях до момента выписки по достижении соматического улучшения, т.е. начальной массы тела (большей частью 50 кг).
  3. Необходимо предпринимать попытки добиться более тесной лич­ной связи с больными с помощью врачей, психологов (мужчин и жен­щин), медицинских сестёр, чтобы пробиться сквозь их «панцирь», проникнуть в их внутренний мир и получить воз­можность влиять на него. Этот контакт ориентирован на конфликт, но при этом не столько на прошлое, сколько на возможные впоследствии ожидания, страхи и опасения.

Описанная выше студентка 21 года была вначале для пробы принята в стационар, так как приехала издалека и нужно было решить вопрос о предстоящих расходах на лечение. При той свободе, в которой она нуждалась и которая ей была предоставлена, она похуде­ла за 2 нед на 3 кг (до 38,1 кг). Тогда она согласилась на программу питания с целью достижения массы тела 50 кг. Она соблюдала постельный режим, получала 2500 калорий за 4 приёма пищи, поддерживала контакт с доверенной медицинской сестрой и психотерапевтом, получала психотерапию по 2 ч в неделю, а затем, с увеличением массы тела –индивидуальную психотерапию по 3 ч. Всё время она проводила в постели, затем стала вставать, есть вместе с другими больными, ходила в кабинет к психотерапевту.

В первые недели у неё возникали кризы протеста с саморазрушительными действиями: она прижигала себе сигаретами лицо, регистрировала увеличение массы тела со страхом, а в конце концов было установлено, что она перед взвешиванием выпивала по 1,5 л воды. Тогда ей было назначено питание через желудочный зонд, возобновлён строгий постель­ный режим, курение разрешалось только в присутствии медицинской сестры. Хотя боль­ная и теперь выражала протест, эти меры сохранялись как условие выписки. Тогда насту­пило резкое увеличение массы тела до 48 кг в течение 4 нед. После этого ей разрешили есть вместе с другими больными, выходить из отделения вначале с сопровождающими, а затем и одной, а через 4 мес перевели в дневной стационар, и она начала учебные занятия. Больная выписана, когда была достигнута цель – увеличение массы тела до 50 кг.

Темами психотерапевтического лечения были амбивалентное отношение к идеализи­руемому и отвергаемому отцу, её лабильное самочувствие, неуверенность при приближе­нии к другим людям и элементы чрезвычайной лабильности и обиды в отношениях с другими людьми. После длившейся 2,5 года психотерапии состояние больной стабилизи­ровалось. Сверхценная значимость темы еды в её представлениях плохо поддавалась терапии и долго сохраняла свою актуальность. Пациентка сама отмечала, что эта тема постоянно врывается в её сознание и она сама вынуждена разрушать всё, что достигнуто. Тем не менее жизнь пациентки наладилась.

Наиболее выраженный эффект даёт семейная терапия. Следует отметить, что только половина больных после се­мейной терапии не прибегала к другим видам психотерапии (индивиду­альной, групповой, в группах взаимопомощи). Данные авторов семейно-терапевтической методики, которые они сообщают другим терапевтам, отказывающимся от этого лечения, пора­жают. Уклонение от контактов с членами семьи, практиковавшееся ра­нее психоаналитиками, сейчас считается ошибочным. Для семейной те­рапии важными сведениями являются те, которые способствуют контак­ту с семьёй, знакомству с её проблемами и позволяют привлечь помощь семьи для лечения больных анорексией.

Ряд специалистов по поведенческой терапии перешли от прежнего односторонне ориентированного на сам метод подхода с оперантным обусловливанием к интегрированному воздействию. Оно включает на первом этапе применение поведенческой и обучающей тех­ники, а на втором этапе – лечение, направленное на психосоциальные проблемы. При таком комбинированном подходе через 1–2 года хоро­шие результаты отмечаются у 55% больных, удовлетворительные – у 25%.

Таким образом можно утверждать, что анорексию можно с полным правом отнести к психосоматическому заболеванию. Формы и подходы к психотерапевтическому лечению строго индивидуальные и не поддаются шаблонным прописям.

Share

Написать комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Страх глотания

Ком в горле или страх глотания

Больные жалуются на ощущение инородного тела в горле без наличия или …

Послеродовая депрессия. Семь причин.

Каждая беременная женщина представляет картинку, где она с малышом …

Основы сексологии: оргазм

Наше общество по-прежнему остается довольно пуританским и стыдливым. …